Правила заполнения медицинской карты стационарного больного

Для чего нужны медицинские карты в стационаре

Заполнение медицинской карты позволяет решать несколько задач:

• фиксировать состояние стационарного больного на момент прибытия в ЛПУ и в процессе получения лечения;
• документировать реакции пациента на проводимые манипуляции, включая аллергии на лекарственные средства;
• организовывать взаимодействие между лечащим врачом и остальным медицинским персоналом;
• обеспечивать запись хронологии лечения на случай проведения медицинской экспертизы, при просьбе передачи информации в правоохранительные органы и суды, а также при выдаче справок.

К документу прикладывается согласие на обработку персональных данных и проведение лечения.

Виды

Эпикриз отражает причины, которые спровоцировали появление болезни. Бланк содержит сведения обо всех принятых мерах по ликвидации расстройств разного генеза. Оценив состояние человека, доктор оформляет конкретный тип заключения:

• Выписной – сведения о тяжести течения заболевания, мероприятия по дальнейшему восстановлению, ограничения для физических нагрузок и трудовой деятельности. Существует амбулаторная и стационарная форма.
• Этапный – актуален при неустановленном диагнозе. Может оформляться через определенные промежутки времени. Документ содержит информацию обо всех вариантах лечения, комплексе профилактических процедур и результатах, достигнутых на каждом этапе лечения.
• Переводной – похож на выписной. Отличие – указываются причины, по которым человек переводится из одного отделения в другое, отправляется в стационар.
• Посмертный – необходим в случае летального исхода. Указываются данные о причинах смерти, действиях реанимационной бригады.

Эпикриз – медицинская форма, где допустимы свободные формулировки, разрешено не применять специфическую терминологию. При выписке из больницы пациентам часто не выдают документ, но его можно потребовать. Он позволит получить важные данные другим профильным докторам.

Форма справки 027 У (эпикриз выписной) – оправдает отсутствие человека на работе, станет основанием для перевода на более легкий труд. Необходим документ при оформлении академического отпуска.

Выписной эпикриз

Выписной эпикриз из истории болезни (форма 027/у) был утвержден еще в советские годы приказом Минздрава СССР №1030.

Поскольку позднее других подобных документов принято не было, его до сих пор берут за основу  при оформлении выписки из медкарты пациента в стационарных и амбулаторных лечебных учреждениях.

Предполагается, что при развитии информационных технологий в здравоохранении медицинский персонал будет получать своевременную, точную и важную медицинскую информацию ещё до визита пациента.

Иными словами, выписка будет попадать в необходимую больному медицинскую организацию практически сразу после сохранения документа в том учреждении, которое готовит его для больного.

Образец

Эпикриз оформляется в 3-х экземплярах – один для пациента, второй подшивается в историю болезни, третий отдается на руки врачу амбулаторного учреждения.

Как правило, выписка из истории болезни, образец которого можно найти в данной статье, пациент получает на руки непосредственно перед тем, как покинет больницу.

Однако рекомендуется оформлять его заранее, чтобы больной успел внимательно его прочитать и получить ответы на все возникшие вопросы.

В случае наличия у пациента расстройств когнитивного спектра, заболеваний органов слуха или зрения эпикриз отдается на руки родственникам, осуществляющим уход.

Памятка пациенту при выписке

Пример

Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.

20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11. Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови – Нв – 112, лейк. – 3,4, эр. – 4,2, тр. – 70, формула в норме. Б\х крови — все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с\3 и н\3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.

16.03.11г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан. мочи – норма, крови: Нв – 118, лейк. – 7,6, эр. – 4,4, тр. – 160, формула в норме. Б\х крови: белок – 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 18,9 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ – 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.

Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.

Требования к качеству и полноте выписного эпикриза

Требования к качеству выписного эпикриза:

1. Четкость и ясность изложения. Весь текст должен быть легко читаемым и понятным, без лишних технических терминов и сокращений, которые могут быть непонятны для непрофессионалов.

2. Логическая последовательность. Информация в выписном эпикризе должна быть представлена в логическом порядке, начиная с основных данных о пациенте, диагноза и причин обращения в медицинское учреждение, и заканчивая результатами лечения и назначенными рекомендациями.

3. Полнота информации. Выписной эпикриз должен включать всю ключевую информацию о состоянии пациента, проведенных медицинских процедурах, применяемых лекарствах, исследованиях и результаты обследований.

Требования к полноте выписного эпикриза:

Область	Необходимая информация
Данные о пациенте	ФИО, возраст, пол, контактная информация
Диагноз и причина обращения	Точное указание диагноза и основной причины обращения
История болезни	Описание начала болезни, ее динамики, сопутствующих факторов и хронологии развития симптомов
Лечение	Применяемые лекарства, процедуры, операции, физиотерапия и другие методы лечения
Результаты обследований	Результаты лабораторных и инструментальных исследований, анализы, обследование органов и систем организма
Рекомендации и назначения	Дальнейшее лечение, прием лекарств, режим дня, диета и рекомендации для пациента
Контакты медицинского учреждения	Контактная информация медицинского учреждения, где проходило лечение

Выписной эпикриз должен быть составлен с большой ответственностью и врач должен уделять особое внимание его полноте и качеству. Только такой документ может быть полезным для пациента и других медицинских специалистов, занимающихся его дальнейшим лечением

Где получить медсправку?

Медсправку 027/у можно получить в организациях здравоохранения, где есть медицинский персонал. Обычно ее выписывают врачи, работающие в поликлиниках, больницах, институтах, клиниках и других медицинских учреждениях. Чтобы получить эту справку, вам нужно пройти прием у врача, который затем заполнит ее.

Медсправка 027/у выдается на основании результатов осмотра врачом и может содержать различные данные в зависимости от предназначения документа. Например, она может быть выписана для подтверждения временной нетрудоспособности, установления инвалидности, определения группы ограничений по здоровью, а также для других целей.

Когда врач заполняет медсправку 027/у, он указывает в ней основные сведения о пациенте, результаты осмотра, диагноз, рекомендации и другую необходимую информацию. Этот документ имеет форму выписного эпикриза и составляется на основе общепринятого образца.

Если вам необходимо получить медсправку 027/у, вы должны обратиться к врачу. Он проведет осмотр, заполнит справку и выдаст вам оригинал или его копию, в зависимости от потребности. Вся процедура получения справки должна быть бесплатной для пациента.

Следует учитывать, что медсправка 027/у имеет большое значение и может быть необходима в различных ситуациях, например при поступлении на работу, при получении лицензии, при получении материальной поддержки, участии в спортивных мероприятиях и других случаях

Поэтому важно знать, где и как ее получить, чтобы не пропустить важное документальное подтверждение

Современные технологии позволяют получить медсправку 027/у через интернет. Некоторые медицинские учреждения предоставляют возможность заполнить анкету для выдачи справки онлайн. Это удобно, так как пациенту не нужно лично посещать поликлинику или болницу. Однако такая возможность доступна не во всех организациях здравоохранения, поэтому лучше уточнить данную информацию заранее.

Таким образом, медсправка 027/у выдается врачом в организациях здравоохранения в зависимости от предназначения документа. Чтобы получить эту справку, необходимо пройти прием у врача, который ее заполнит и выдаст. Для большего удобства, некоторые медицинские учреждения предоставляют возможность заполнить анкету онлайн через интернет.

Определение и назначение

Выписной эпикриз включает информацию о причине обращения пациента за медицинской помощью, диагнозе, проведенном лечении, результаты анализов и инструментальных исследований, а также рекомендации по режиму питания, физической активности и приему лекарственных препаратов.

Основной целью выписного эпикриза является информирование пациента о его состоянии здоровья и предоставление ему рекомендаций для дальнейшего восстановления. Этот документ также служит связующим звеном между врачом, который лечил пациента, и врачом, к которому пациент обратится в будущем.

Назначение выписного эпикриза:	Значимость выписного эпикриза:
Предоставление информации о состоянии пациента	Ориентировать пациента в дальнейшем уходе
Доступ к результатам проведенного лечения	Связь между текущим врачом и врачом в дальнейшем
Ориентирование пациента по дальнейшим рекомендациям	Уточнение диагноза и лечебного плана

Значение выписного эпикриза

Значение выписного эпикриза заключается в следующем:

1. Дает информацию о текущем состоянии пациента, его диагнозе и проведенном лечении. Это позволяет врачам, которые будут наблюдать за пациентом в дальнейшем, быть осведомленными о его медицинской истории и предыдущем лечении.
2. Служит источником информации для пациента. Выписной эпикриз позволяет пациенту самостоятельно разбираться в своем состоянии здоровья, понимать причины его болезни и осознавать необходимость дальнейшего лечения и профилактических мер.
3. Является основой для заполнения медицинской карты. Данные, содержащиеся в выписном эпикризе, вносятся в медицинскую карту пациента и используются при его последующих обращениях к врачам.
4. Помогает организовать дальнейшее лечение и реабилитацию пациента. Выписной эпикриз содержит информацию о рекомендуемых лечебных процедурах, диете, физической активности и других аспектах пациентского ухода, что помогает организовать правильное восстановление.

Таким образом, значимость выписного эпикриза не может быть недооценена, так как он является важным документом, который не только содержит информацию о состоянии пациента, но и служит основой для последующего лечения и наблюдения за ним.

Цель выписного эпикриза

Главная задача выписного эпикриза – обеспечить непрерывность и качество медицинской помощи пациенту после выписки из стационара. Данный документ содержит основные сведения о состоянии пациента, основной диагноз, принятую терапию, результаты лабораторных и инструментальных исследований, а также рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению.

Выписной эпикриз является важным и полезным документом для врачей, которые будут продолжать наблюдение и лечение пациента. Он позволяет ознакомиться с медицинской историей болезни, проведенными процедурами, использованными лекарственными препаратами и их дозировкой, а также с предполагаемыми осложнениями и побочными эффектами.

Выписной эпикриз помогает врачам перейти от лечения жизнеугрожающих состояний к хронической терапии, либо продолжить специфическое лечение, начатое в стационаре. Кроме того, он может быть полезен врачам других специальностей при дальнейших консультациях и назначении дополнительных обследований.

Важно отметить, что выписной эпикриз должен быть составлен с максимальной точностью и детализацией, чтобы исключить возможные ошибки и недопонимание при передаче информации между врачами и медицинскими учреждениями

Общие правила ведения карты

Оформление карты проводится по форме № 003/у. Вся медицинская документация должна заполняться аккуратным, разборчивым почерком и четко соответствовать образцу. Во время заполнения запрещено использовать корректор или заклеивать ошибочные записи. Чтобы исправить неточность, необходимо зачеркнуть ее одной линией, написать «запись ошибочна» и расписаться. Помимо этого, необходимо:

• выполнять записи как можно быстрее после медицинских манипуляций;
• соблюдать юридическую грамотность;
• проставлять точное время и дату наблюдения за стационарным пациентом;
• при оформлении использовать медицинскую терминологию, понятную пациенту, если это не искажает смысла записи;
• использовать только общепринятые сокращения.

Пример структуры выписного эпикриза

Пациент: Иванов Иван Иванович

Возраст: 45 лет

Диагноз: Острый инфаркт миокарда

Анамнез:

Пациент обратился в клинику с жалобами на острую боль в груди, которая отдавала в левую руку. История болезни: в прошлом имел заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертония), курение около 20 лет.

Осмотр:

При осмотре пациента была выявлена паллор, цианоз губ. АД — 180/110 мм рт. ст., ЧСС — 95 уд/мин, одышка, сниженные кровенаполнение.

Результаты обследования:

ЭКГ: признаки острого инфаркта миокарда в передней стенке.

Биохимический анализ крови: повышен уровень тропонина, ЧССК — 5 мм/ч.

УЗИ сердца: сокращение миокарда нарушено, изменения в структуре миокарда.

Лечение:

Пациенту была назначена терапия антикоагулянтами (Аспирин, Клопидогрел), антиаритмическими препаратами (Аминоксин, Кордарон), антигипертензивными препаратами (Эналаприл, Амлодипин) и реабилитационные мероприятия.

Рекомендации:

Пациенту рекомендовано соблюдать диету, отказаться от курения, регулярно проходить контрольные обследования и следовать назначенной терапии.

Этот вариант структуры выписного эпикриза может использоваться в качестве образца для составления документа на основании конкретной клинической ситуации и индивидуальных особенностей пациента.

Доступность в Интернете

В Интернете можно без труда найти унифицированную форму любого
документа. Нормативно-правовая база федерального Минздрава дает полное
описание заполнения документов. Таким образом, скачать образец
амбулаторной карты пациента и правильно ее заполнить не составляет
никакого труда. Составление и заполнение документации в электронном
формате является значительным шагом на пути создания единой базы,
которой медучреждения, а также заинтересованные лица и организации,
могут пользоваться практически в неограниченном виде. Такая электронная
медицинская карта амбулаторного больного повышает доступность к открытым
источникам информации.

К числу документов, содержащихся в Сети в электронном формате,
относится амбулаторная карта форма 025/у-04, она бесплатно скачивается и
закрепляется за каждым пациентом. В Сети можно найти примеры заполнения
данного документа. Минздрав своим приказом называет документ этой формы
основным учетным медицинским документом амбулаторного медучреждения. Не
менее важна медицинская карта формы 026/у-2000, ее электронную версию
также легко найти в Интернете. Здесь же размещена амбулаторная карта
больного: описание, форма, образец и выписка, что значительно облегчает
работу персонала.

План действий при госпитализации

Поступивший в приемное отделение пациент обязательно должен быть осмотрен дежурным врачом в срочном порядке. Параллельно с этим медсестра заполняет сестринскую историю болезни. В первую очередь указывается дата и время осмотра, фамилия врача. Если госпитализация больного является плановой, осмотр должен быть проведен в течение трех часов с момента прибытия в стационарное отделение.

Наличие направления от лечащего врача поликлиники является обязательным при запланированной госпитализации. Оно должно быть оформлено должным образом. Направление вклеивают в историю болезни. Приемный статус для плановых пациентов определяется в течение рабочего дня, а для экстренных – в ходе осмотра. Сведения о приемном статусе должны быть информативными и иметь клиническое значение.

Теперь о том, как заполнять историю болезни. Пример поможет наглядно разобраться, как оформлять медкарту при первичном обследовании пациента:

• Жалобы: боли в животе, тошнота, диарея 5-6 раз в сутки.
• История болезни: Болеет 3 дня, принимал «Смекту», «Энтеросгель». Направлен поликлиникой № 5.
• История жизни: Подобными заболеваниями не болел, аллергологический статус не отягощен, привит.
• Физиологическое обследование: сознание ясное, состояние активное, кожные покровы бледные, температура 37,2, астенический тип телосложения, лимфоузлы не увеличены.
• Сердечно-сосудистая система: частота сердечных сокращений 80 уд/мин, пульс ритмичный, нормального напряжения, артериальное давление 125/85, отеки отсутствуют.
• Дыхательная система: признаки дыхательной недостаточности отсутствуют, ритм дыхания не нарушен.
• Система пищеварения: аппетит не изменен, глотание не затрудненное, язык не обложен, живот болезненный при пальпации, болевой синдром перед актом дефекации, стул жидкий.
• Система органов мочевыделения: акты мочеиспускания регулярны, безболезненны, моча светлого цвета.

Важно, чтобы жалобы пациента были записаны максимально подробно. Как видно из заполненного образца истории болезни стационарного больного, фиксировать необходимо все признаки, которые могут иметь место для установления диагноза и составления плана лечения

В анамнезе пациента должны упоминаться факторы, которые имеют прямое отношение к предполагаемому диагнозу, оценке тяжести состояния больного и прогноза – иными словами, все, что может изменить тактику лечения. Обязательно указываются сведения о группе крови и резус-факторе, склонности к аллергическим реакциям, перенесенных ранее инфекционных заболеваниях (венерических, вирусных заболеваниях, гепатите, ВИЧ-инфекции), переливаниях крови и хирургических вмешательствах

Если обратить внимание на заполненную историю болезни КРС (крупного рогатого скота), то ее составляют по аналогичному принципу – детально описывается состояние животного, устанавливается диагноз и составляется лечебный лист

Задачи выписного эпикриза

Выписной эпикриз выполняет ряд важных задач в медицинской практике. Его главной целью является предоставление итоговой информации о состоянии пациента после госпитализации и лечения. Ниже приведены основные задачи, которые решает выписной эпикриз:

Описание характеристик заболевания. В выписной эпикриз врачи включают подробное описание заболевания, его причин, симптомов и динамики, а также проведенных мероприятий по лечению. Это позволяет последующим третьим лицам (например, другим врачам или страховым компаниям) быстро понять клиническую картину пациента.

Результаты обследований. В выписном эпикризе должны быть представлены результаты всех проведенных обследований: анализы, исследования, диагностические методы и т.д. Это позволит оценить эффективность лечения и дать рекомендации по дальнейшему ведению пациента.

Структурирование информации о лечении. Выписной эпикриз должен содержать информацию о проведенных мероприятиях: применяемых лекарствах, процедурах, операциях и рекомендациях по реабилитации. Это помогает контролировать качество и эффективность лечения, а также облегчает дальнейший мониторинг пациента.

Оценка результатов лечения и прогноз. В выписном эпикризе должна быть предоставлена оценка результатов лечения, улучшения состояния пациента и прогноза на будущее. Это помогает пациенту и его окружению понять текущий и возможный ход заболевания.

Рекомендации по дальнейшему ведению пациента

Важной задачей выписного эпикриза является предоставление рекомендаций по дальнейшему лечению и обследованию пациента. Это помогает пациенту и его лечащему врачу понять, какие действия следует предпринять для сохранения здоровья или дальнейшего выздоровления.

Выписной эпикриз является важным документом, который позволяет оценить результаты лечения и прогнозировать дальнейший ход заболевания. Он служит связующим звеном между врачем, пациентом и другими медицинскими работниками, обеспечивая передачу информации и согласование дальнейших действий.

Виды

Когда пациент проходит назначенный курс в лечебном учреждении, то оформляется медицинская справка 027/у в стационарной форме. Если же больной поправляет здоровье в домашних условиях, то документ заполняется в амбулаторной форме.

В первом случае бумага содержит информацию, полученную из эпикриза, истории болезни и прочих документов пациента. Она необходима для того, чтобы обеспечить быстрый обмен сведениями о больных для связи отдельных стадий профилактического и лечебного характера.

Во втором случае амбулаторная форма справки представляет собой выписку о том, как протекало заболевание человека, проходившего лечение дома и посещавшего медицинское заведение с целью получения соответствующих назначений от специалистов.

Постановка диагноза

Перед тем как заполнять историю болезни по примеру, указанному выше, обратите внимание, что в самой медкарте требуется указание предварительного диагноза. Имеется в виду врачебное заключение учреждения, направившего пациента

Информация о заболевании указывается при поступлении на лицевую часть карты истории после сбора анамнеза и осмотра больного врачом. Диагноз прописывается полностью, без сокращений и аббревиатуры, с отметками о сопутствующих патологиях.

В течение трех рабочих дней на лицевой стороне медкарты указывается подтвержденный или новый клинический диагноз, поставленный по результатам обследования пациента с момента поступления в стационар. Изменения в историю болезни вносятся и в том случае, если в период нахождения в отделении клиники заключение о сущности заболевания и состоянии пациента было изменено. Информацию вносят в историю болезни в качестве этапного эпикриза.

При выписке указывается заключительный диагноз больного. Название болезни пишут в развернутом виде с отметкой кода по МКБ-10. При оформлении заключения врач должен постараться выделить основной недуг, определяющий тяжесть и прогноз выздоровления. Если имеет место второе заболевание, его указывают только тогда, когда оно имеет такое же значение для оценки тяжести и прогноза.

Форма эпикриза

В 2015 году впервые законодательно была закреплена форма эпикриза и условия при которых он составляется. Это сделано в отношении этапного эпикриза в пункте 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденная Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» (более подробно разберем это ниже). В остальных формах первичной медицинской документации в лучшем случае указывается, что эпикриз должен быть (например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 072/у «Санаторно-курортная карта», форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей», утвержденные тем же Приказом), но в связи с какими событиями, в какие сроки он составляется и какую информацию должен нести не регламентировано. Представляется, что эти вопросы подлежат решению в ближайшем будущем, а пока классификация эпикриза, случаи когда он составляется и что включает основывается только на обычаях делового медицинского документооборота.

Так например, Приказом Минздрава РФ от 03.07.2000 № 241 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений» утверждена «Инструкция о порядке ведения учетной формы № 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов», которой предусмотрено вносить в «Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений» результаты медицинского наблюдения при поступлении в ясли-сад, детский сад, за год до школы и перед школой, а затем по достижении ребенком возраста 7, 10, 12, 14-15, 16, 17 лет. По своей сути эти записи являются этапными эпикризами в развитии ребенка, но носят другое название.

Важность выписного эпикриза

Выписной эпикриз — это завершающий документ, который составляется врачом после выписки пациента из лечебного учреждения. Он содержит основную информацию о пациенте, его состоянии на момент выписки, проведенных процедурах и назначенном лечении. Выписной эпикриз имеет огромное значение в медицинской практике по нескольким причинам.

Контроль и статистика. Выписной эпикриз является важным источником информации для ведения статистики заболеваний и состояния пациентов. Он помогает анализировать эффективность лечения, улучшать методы терапии и прогнозировать течение заболеваний.

Передача информации. Выписной эпикриз является основным документом, по которому врачи передают информацию об особенностях лечения и предстоящих мероприятиях по уходу за пациентом врачам других специальностей или врачам-консультантам.

Научная ценность. Выписной эпикриз служит источником данных для медицинских исследований. Он содержит информацию о диагнозе, лечении, применяемых препаратах и предшествующем состоянии пациента.

Информированное согласие пациента. Выписной эпикриз дает пациенту возможность быть в курсе своего состояния и будущих рекомендаций

Это важно для поддержания доверия между пациентом и врачом, обеспечения эффективности лечения и соблюдения рекомендаций.

Таким образом, выписной эпикриз является неотъемлемой частью медицинской практики и имеет важное значение для контроля, передачи информации, научных исследований и поддержания доверия пациента. Данный документ помогает врачам, пациентам и медицинским учреждениям достичь наилучших результатов в лечении и уходе за пациентами

Определение и значение

Выписной эпикриз – документ, создаваемый врачом при выписке пациента из стационара или при прекращении амбулаторного лечения. Он является окончательным результатом лечения, в котором отражаются все основные моменты, касающиеся заболевания и его лечения. Выписной эпикриз представляет собой подробный медицинский документ, содержащий информацию о диагнозе, лечении, проведенных процедурах, назначенных лекарствах, рекомендациях по дальнейшему наблюдению и лечению.

Он играет важную роль в дальнейшем лечении и наблюдении пациентов. Записи в выписных эпикризах позволяют врачам ознакомиться с характеристиками заболевания и примененными методами лечения, что является необходимым при проведении последующих анализов и консультаций. Он также может быть использован при предъявлении медицинских документов врачам других специальностей или при необходимости обследования в другой медицинской учреждении.

Выписной эпикриз является важным инструментом врачей и пациентов для продолжения лечения и наблюдения после выписки из стационара или отмены амбулаторного лечения. Пациентам дается подробная информация о характеристиках заболевания и рекомендации по уходу за собой. Медицинские работники могут использовать эпикриз для дальнейшего обследования и лечения пациента. В итоге, наличие выписного эпикриза упрощает и улучшает процесс оказания медицинской помощи пациенту.

Для чего нужен выписной эпикриз из истории болезни?

Этот документ был введён в пользование для того, чтобы облегчить процесс передачи информации между лечебными учреждениями. Легче всего данная связь прослеживается между стационарами и поликлиниками. После того как человек прошёл курс лечения в больнице, ему выдают выписной эпикриз. В дальнейшем он направляется с ним в ту поликлинику, на медицинском обслуживании в которой он состоит. Выписной эпикриз подклеивается в амбулаторную карту данного пациента. При этом врач поликлиники изучает то, с каким диагнозом пациент находился в стационаре, если это необходимо, то ставит его на диспансерный учёт.

Отличие истории болезни от эпикриза

История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Какое УЗИ делают перед выпиской?

Вот и случилось долгожданное – малыш родился, и уже совсем скоро вы, наконец, окажетесь дома, и сможете отоспаться (что вряд ли) на животе (тоже маловероятно). Но прежде, чем поменять геолокацию, вам предстоит пройти еще один маленький, но очень приятный квест – выписку.

Когда нас с малышом выпишут? Прошедшие штатно естественные роды дают вам возможность выписаться из роддома на 3-и сутки. Если хотите сделать на месте неонатальный скрининг – задержаться имеет смысл и на 4-й день. После кесарева домой вас отпустят на 5-й день. В настоящее время в условиях эпидрежима при штатно прошедших родах и отсутствии проблем послеродового периода мамам рекомендуется ранняя выписка.

После ЕР на вторые сутки, после КС – на третьи. Как я узнаю, что меня выписывают? Обязательное условие выписки – несколько дней динамического наблюдения за вашим состоянием (каждый день будет заглядывать доктор) и хорошее послеродовое УЗИ. Если лечащий врач будет удовлетворен всеми показателями, вас отпустят.

Добро на выписку должен дать и неонатолог. О предстоящей выписке сообщит врач, как правило, день в день. Какие документы мне дадут при выписке? На руки вы получите выписку, медицинское свидетельство о рождении, родовой сертификат. Если успеете оформить в роддоме свидетельство о рождении (сейчас такая возможность временно недоступна), не забудьте забрать его и сертификат на обследование ребенка у пяти специалистов (выдается с февраля (при оформлении свидетельства о рождении в роддоме, положен мамам без московского полиса ОМС).

А будут ли выписные подарки? Всем маленьким москвичам, рожденным в столичных роддомах, дарят подарочную коробку «Наше сокровище». При оформлении свидетельства о рождении в роддоме, коробку дадут и родителям – не москвичам.

Можно ли выписаться из больницы раньше срока?

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ — Нарушение Правил внутреннего распорядка, лечебно-охранительного, санитарно-противоэпидемического режимов и санитарно-гигиенических норм влечет за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. За нарушение режима и Правил внутреннего распорядка учреждения пациент может быть досрочно выписан с соответствующей отметкой в больничном листе.

Как получить выписку из стационара?

Министерство здравоохранения РФ предложило проект, регламентирующий новый порядок предоставления пациентам выписок из медицинских документов, а также сроки предоставления копий. Подробнее о планируемых изменениях с комментарием юрисконсульта Службы «Ясное утро» – далее в материале.

Согласно опубликованному проекту ведомственного регламента, выписки будут выдаваться в течение 30 дней, а сама услуга останется бесплатной. Пациент или его законный представитель должен передать в медорганизацию запрос о предоставлении медицинских документов – либо на бумажном носителе, либо в форме электронного документа с подписью пациента, законного представителя или одного из родителей, в случае если запрос касается данных несовершеннолетнего пациента.

В заявлении в свободной форме должны быть указаны фамилия, имя и отчество пациента, реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, контакты – почтовый адрес, электронная почта и телефон, а также наименование медицинских документов, выписки из которых или копии которых нужны, или период, за который необходимы сведения о состоянии здоровья.

• Под документом должны стоять дата и подпись.
• Выписку или копию можно будет получить при личном обращении, по почте или в форме электронного документа из медицинской карты пациента в амбулатории или стационаре, истории развития ребенка или новорожденного, карты беременной и родительницы, истории родов, стоматологической медкарты.

Помимо этого, можно будет получить копию протокола патолого-анатомического вскрытия, в том числе новорожденного или мертворожденного. При этом можно дополнительно запросить результаты исследований – в аналоговой или цифровой форме. Документ будет заверяться подписью врача и печатью организации, срок получения – 30 календарных дней с момента регистрации обращения.

В связи с этим Минздрав в январе 2013 года издал приказ №12, отменивший действие приказа №207н, а сам порядок выдачи копий с тех пор остался неурегулированным. При этом ведомство рассматривало возможность сделать повторную выдачу копий в течение одного месяца платной.